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学生ボランティア会員
入会金なし・年会費
口(1口1千円)
一般ボランティア会員
入会金なし・年会費
口(1口2千円)
正会員
入会金なし・年会費
口(1口5千円)
賛助会員
入会金なし・会費
口(1口5千円)
お名前
※
ふりがな
※
性 別
男性
女性
※
生年月日
西暦19
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
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19
20
21
22
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28
29
30
31
日生まれ
郵便番号
〒
-
※
住所1
※
住所2
ビル名、マンション名など
TEL
※
例)045-XXXX-XXXX
FAX
携帯電話
E-MAIL
法人・団体名
注)法人・団体として入会の場合のみ記入。
代表者名
ふりがな
所属・肩書